Formulario de Consentimiento para Telemedicina
PROPÓSITO: El propósito de este formulario es obtener su consentimiento para una consulta de telemedicina con nuestro médico.
NATURALEZA DE LA CONSULTA DE TELEMEDICINA: La telemedicina implica el uso de comunicaciones electrónicas como audio, video u otros medios para interactuar con usted, consultar con su proveedor de atención médica y/o revisar su información médica con fines de diagnóstico, terapia, seguimiento y/o educación. Durante la consulta de telemedicina:
- Se discutirán detalles de su historial médico, exámenes, radiografías y pruebas con otros profesionales de la salud a través de tecnología de video, audio y telecomunicaciones interactivas.
- Puede llevarse a cabo un examen físico de usted.
- Un técnico no médico puede estar presente en el estudio de telemedicina para ayudar con la transmisión de video.
- Se pueden realizar grabaciones de video, audio y/o fotos durante el procedimiento o servicio.
RIESGOS, BENEFICIOS Y ALTERNATIVAS: Los beneficios de la telemedicina incluyen el acceso a especialistas médicos y a información médica adicional sin la necesidad de viajar fuera de su comunidad de atención médica local. Un riesgo potencial de la telemedicina es que, debido a su condición médica específica o problemas técnicos, puede ser necesario realizar una consulta cara a cara después de la cita de telemedicina. Además, en raras circunstancias, los protocolos de seguridad podrían fallar, lo que podría causar una violación de la privacidad del paciente. La alternativa a la consulta de telemedicina es una visita cara a cara con un médico.
DERECHOS DEL PACIENTE:
Las leyes que protegen la privacidad y la confidencialidad de la información médica, incluida la HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguro de Salud), también se aplican a la telemedicina. Tenga en cuenta que no todas las telecomunicaciones se graban y almacenan. La difusión de imágenes o información identificable del paciente a investigadores u otras entidades no ocurrirá sin su consentimiento.
- Tengo el derecho de retener o retirar mi consentimiento para el uso de la telemedicina en el curso de mi atención en cualquier momento, sin afectar mi derecho a recibir atención o tratamiento futuro.
- Tengo el derecho de inspeccionar toda la información obtenida y registrada durante una interacción de telemedicina y puedo recibir copias de esta información por una tarifa razonable.
Al firmar este formulario, entiendo lo siguiente:
- Entiendo que pueden ocurrir dificultades técnicas antes o durante las sesiones de telemedicina, lo que podría impedir que mi cita se inicie o termine como estaba previsto.
- Entiendo que mis registros médicos en telemedicina pueden mantenerse para futuras evaluaciones, análisis y documentación, y en todos estos casos, mi información se mantendrá privada.
- Entiendo que la telemedicina puede involucrar la comunicación electrónica de mi información médica personal a otros médicos que pueden estar ubicados en otras áreas, incluso fuera del estado.
- Entiendo que puedo esperar los beneficios anticipados del uso de la telemedicina en mi atención, pero que no se pueden garantizar o asegurar resultados.
- Entiendo que personas ajenas a mi equipo de atención clínica o médicos consultores también pueden estar presentes y tener acceso a mi información durante la sesión de telemedicina/telemedicina. Esto es para que puedan operar o reparar el equipo de video o audio utilizado. Estas personas seguirán las políticas de privacidad y seguridad aplicables.
"No marcado" Autorizo a los Servicios de Salud a usar la plataforma de práctica de telemedicina para la evaluación, pruebas y diagnóstico de mi condición médica.
"No marcado" He leído y entiendo la información proporcionada anteriormente sobre la telemedicina, la he discutido con mi médico o con los asistentes que se puedan designar, y todas mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. Por la presente doy mi consentimiento informado para el uso de la telemedicina en mi atención médica. Entiendo que este consentimiento informado se convertirá en parte de mi registro médico.
